PORONIENIA NAWYKOWE
O poronieniu nawykowym mówimy wtedy, gdy dojdzie do trzech poronień wczesnej ciąży po kolei (nawet, jeśli przedtem kobieta urodziła raz czy dwa razy). Uważa się, że musi być wspólna przyczyna takiego, powtarzającego się powikłania ciąży. Ostatnio na zjazdach FIGO (Międzynarodowej Organizacji Ginekologów i Położników) pojawiły się głosy, że należy wkraczać z diagnostyką i leczeniem już po drugim kolejnym poronieniu, aby zaoszczędzić kobiecie urazu psychicznego i fizycznego, jakim niewątpliwie jest poronienie.
Ja także proponuję swoim pacjentkom diagnostykę i leczenie po już II poronieniu. Ryzyko III poronienia po dwóch nieudanych ciążach (przy braku leczenia) wzrasta do ok. 33% w porównaniu z ryzykiem 15% przed pierwszą ciążą u młodej, zdrowej kobiety. Po trzech poronieniach, szansa na donoszenie kolejnej ciąży spada do ok. 50% (tzn. ryzyko poronienia IV wynosi około 50%, piątego – ok. 65-75%).
Dlatego też warto się zająć diagnostyką i leczeniem poronienia nawykowego, aby uniknąć kolejnego niepowodzenia. Ideą diagnostyki i leczenia jest przywrócenie 85% szans na urodzenie dziecka, jak przed I ciążą lub określenia realnych szans na udaną ciążę w przypadkach poważnych zaburzeń genetycznych czy immunologicznych.
Najczęstsze przyczyny poronień nawykowych:
- Nawracające poronienia na tle immunologicznym (Immunologia i infekcje) - te przyczyny omawiam razem, ponieważ 99% infekcji działa na nas niekorzystnie wyłącznie za pośrednictwem układu immunologicznego. Twórcą teorii poronień immunoloicznych jest prof. A. Bear z Chicago, który udowodnił, że kobiety, u których przed ciążą wykrywa się nieprawidłową reakcję prozapalną układu immunologicznego typu TH-1 mają 5x wyższe ryzyko poronienia niż te, u których stwierdzą się prawidłową reakcję typu TH-2. Reakcja prozapalna może być spowodowana przez drobnoustroje, a także przez wiele innych czynników. Często przyczyną utrwalonej reakcji TH-1 są przetrwale formy drobnoustrojów (np. cytomegalii, toksoplazmy, listerii, wirusów różyczki [po szczepieniu!], itd.). Z tymi niekorzystnymi procesami związane są reakcje autoimmunizacyjne, które mogą doprowadzić do powstawania chorób autoimmunologicznych (p. zakładka). Udowodniono (prof. M. Abidow z Moskwy), że nie ma lokalnych reakcji immunologicznych, informacja o zaburzeniach jest roznoszona po całym organizmie, a specyficzne np. dla tarczycy przeciwciała w chorobie Hashimoto mogą w sposób niespecyficzny działać cytotoksycznie, czyli uszkadzająco, na organizujący się trofoblast.
- Zaburzenia genetyczne - mogą być przyczyną poronień, gdy któreś z rodziców jest nosicielem defektu genetycznego (zdarza się rzadko, najczęściej kariotypy rodziców są prawidłowe) lub nosicielem błędu jest komórka rozrodcza (plemnik lub komórka jajowa). Ta sytuacja występuje o wiele częściej, ale nie można jej zbadać przed ciążą naturalną lub w jej trakcie. Jeśli dojdzie do obumarcia ciąży, podczas zabiegu można pobrać próbkę trofoblastu (wczesnego łożyska) do badani a genetycznego i ustalić kariotyp zarodka/płodu, a także po konsultacji ocenić ryzyko podobnego błędu w następnej ciąży. Aby zmniejszyć to ryzyko przed następną ciążą można wybrać plemniki z prawidłowym DNA i użyć ich do inseminacji lub wykonać zapłodnienie in vitro i przeprowadzić preimplantacyjną diagnostykę prenatalną, a więc ocenić kariotyp zarodek jeszcze przed podaniem go do macicy – to gwarantuje, że uzyskana ciąża będzie prawidłowa genetycznie.
- Trombofilia - czyli nadkrzepliwość krwi. Może być wrodzona (mutacje czynników krzepnięcia, takich jak czynnik V Leyden, czy mutacja genu MTHFR oraz protrombiny; niedobór białek S i C, itd.) lub nabyta (zespół antyfosfolipidowy, obecność antygenu tocznia, itd.). Podczas implantacji jaja płodowego dochodzi do przerwania ściany naczyń krwionośnych w doczesnej jamy macicy i od razu do nadmiernego wykrzepiania krwi w drobnych naczyniach krwionośnych, co ogranicza wymianę między matką a zarodkiem i wówczas zarodek może obumrzeć. Diagnostyka polega na badaniu krwi. Leczenie polega na podawaniu zapobiegawczo heparyny niskocząsteczkowej przez całą ciążę i małych dawek aspiryny (do 34 tyg. ciąży) i w zasadzie jest bardzo skuteczne.
Diagnostyka polega na badaniu krwi i stwierdzeniu cech reakcji TH-1 i/lub autoimmunizacyjnej. Leczenie polega (w zależności od nasilenia zmian) na przygotowaniu do ciąży odpowiednimi lekami (ok. 3-6 tyg.) oraz leczeniu immunostabilizującym we wczesnej ciąży – najczęściej stosuje się intralipid i kroplówki z immunoglobulinami (IVIG). Leczenie to, w przypadkach udokumentowanych zaburzeń immunologicznych, jest bardzo skuteczne i ogranicza ryzyko poronienia nawet do poniżej 10%!
Rzadsze, ale także istotne przyczyny poronień na tle immunologicznym, to zgodność antygenów rodziców w układzie HLA, nieprawidłowe reakcje między limfocytami partnerów i inne rzadkie niedobory immunologiczne. Diagnozuje się, pobierając krew od obojga przyszłych rodziców.
Leczenie może polegać na szczepieniu limfocytami partnera lub podawaniu leków immunomodulacyjnych.
Inne przyczyny
Należą do nich:
- Wady narządu rodnego (np. macica podwójna czy jednorożna) – najczęściej są wcześniej rozpoznane podczas rutynowego badania USG.
- Poważne zespoły zaburzeń endokrynologicznych (np. ciężka niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga, itd.) – najczęściej objawy występują wcześniej. Leczeniem zajmuje się współpracujący zespół endokrynolog – ginekolog.
- Ciężkie choroby ogólnoustrojowe (np. nadciśnienie tętnicze niepoddające się leczeniu, niewydolność nerek, poważne zaburzenia metaboliczne, niewyrównana cukrzyca, itd.) – zazwyczaj te choroby są diagnozowane jeszcze przez I ciążą i odpowiednio leczone.
Zjawisku temu towarzyszy inwazja limfocytów, komórek plazmatycznych z pozapalnych cytokin – a przyczyną jest utrzymująca się hiperaktywność makrofagów, czyli popularnie mówiąc, hiperimmunizacja.
Zajmuję się diagnostyką i leczeniem pacjentek z poronieniem nawykowym od połowy lat dziewięćdziesiątych. Ostatnio, po wdrożeniu najnowocześniejszych metod diagnostycznych i leczenia opartego na wieloletnim doświadczeniu wspomnianych profesorów z Chicago i Moskwy, wyniki są bardzo zachęcające. Zdecydowana większość pacjentek, które trafiły do mojego gabinetu ma już dzieci – odsetek ciąż ponad 13-tygodniowych wynosi 95, a porodów ponad 90.